住院病案首页填报规范（2016版住院病案首页的填写）
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摘要预览：
病历书写基本规范(试行)卫生部
第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史住院病案首页填报规范，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果住院病案首页填报规范，诊断及治疗意见和医师签名等。
国家卫生部网站2010年2月4日发出通知住院病案首页填报规范，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。
年。根据查询国家卫生部官网信息显示，国家卫生部网站发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书基本规范(试行》同时废止。
病历书写基本规范
1、第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、病历书写基本规范：病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。住院病历书写应当使用蓝黑墨水，碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当使用中文和医学术语。
3、病历书写的基本要求是：客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观 是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反应出来的内容。
病案书写规范住院期间病案书写的内容与要求
1、患者在住院期间因救治无效而死亡住院病案首页填报规范，应立即书写死亡记录住院病案首页填报规范，内容包含住院病案首页填报规范：病历摘要、住院期间病情演变、抢救经过、死亡时间、死因、经验教训、最后诊断。
2、.各项记录内容应充实完整，文词简洁确切，通俗易懂。各种记录除另有规定外，一律用蓝黑墨水笔书写。要求字体端正清楚，不可用草书及杜撰怪字，亦不得涂改和挖补。
3、（1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。
首页手术操作填写要求是什么
1、（1）首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或注明具体原因（如：身份证“未发”）。（2）首页各项一律用蓝黑墨水笔填写，死亡病例一律用红墨水笔填写。（3）凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字。
2、病案首页中的年龄计算规则：根据患者的出生日期和入院日期计算，并按照规定的标准格式填写。
3、主要手术及操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术或操作。选择主要诊断操作时，只重规则，不考虑它与出院科别的关系。
4、美容手术操作前应填写手术知情同意书。根据查询相关资料信息：手术知情同意是由法律明文规定来保障的现代患者的一项基本权利，在手术操作前，患者应该填写。
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